Da anestesilege Grethe Heitmann jobbet ved Sahlgrenska universitetssykehus erfarte hun at pasientene som ankom operasjonsavdelingen med postpartumblødning var mer sirkulatorisk stabile enn pasienter hun hadde behandlet i Norge. En tydelig forskjell i pasienthåndteringen var tidlig bruk av ekstern aortakompresjon; det satt alltid en jordmor i sengen og utførte ekstern ­aortakompresjon når pasienten ankom operasjonsavdelingen. Denne erfaringen skulle få store konsekvenser, og ikke bare for henne.

Hva er ekstern aortakompresjon?

Ekstern aortakompresjon er et håndgrep som utføres for å oppnå midlertidig blødningskontroll.

Aorta klemmes mot ryggraden for å oppnå redusert eller opphørt blodtilførsel til organer under avklemmingsstedet. Effekten er at en pågående blødning reduseres eller stoppes, noe som gir bedre visibilitet ved behov for suturering og reduserer behovet for krystalloider og blodprodukter. Samtidig stabiliseres en hypovolem pasient ved at afterload øker. Hvert enkelt slagvolum får en mindre karseng å fordele seg i, noe som hever blodtrykket og reduserer pulsfrekvensen. Dette bedrer også pasientsikkerheten betraktelig ved innledning av narkose.

Avklemmingen skjer over aortas bifurkasjon, og manøveren utføres ved at man først identifiserer aorta i nivå med umbilicus, ettersom bifurkaturen er lokalisert inferiort for denne. Deretter presses aorta mot ryggraden, enten med knyttneven eller fingertuppene. Kompresjonen medfører at blødningen reduseres eller helt stopper distalt for kompresjonen, og dermed kan pasienten transporteres eller behandlende tiltak startes uten pågående blødning. Ekstern aortakompresjon er en dynamisk manøver, det er enkelt å lette på trykket for å se om årsaksrettede behandlingstiltak har hatt effekt eller om det fortsatt blør. 

Plasseringen av aorta er ikke lik hos alle, og det er derfor viktig å kjenne at det pulserer under fingertuppene eller knyttneven mens man presser ned. Ujevnheter i ryggraden kan medføre behov for justering av posisjon. Ved å først identifisere pulsen i arteria femoralis vil man kunne kontrollere effekten av manøveren da pulsasjonen vil bortfalle ved avklemt aorta.

Arteria uterina og arteria vaginale, som forsyner uterus og fødsels­kanalen, går av fra arteria iliaca interna. Avklemming av distale aorta vil derfor redusere blodtilførsel og dermed redusere blødning uavhengig av blødningsårsak.

Evidens/historie

Å utføre ekstern abdominal aortakompresjon ved postpartum­blødninger (PPB) er ikke en ny metode. Den første publikasjonen der manøveren er beskrevet er fra begynnelsen av 1800-tallet (1, 2), og håndgrepet er beskrevet i lærebøker i obstetrikk fra 50- og 60- tallet (3). WHO anbefaler bruk av aortakompresjon for å oppnå midlertidig blødningskontroll ved postpartumblødning i Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors (4) og WHO recommendations for the prevention and treatment of postpatum haemorrhage (5)

UpToDate anbefaler også aortakompresjon både eksternt ved postpartumblødning og internt ved laparotomier (6).

I Sverige er håndgrepet innført som et tidlig tiltak i håndteringen av postpartumblødninger i de nasjonale prosedyrene (7). Der er det beskrevet at ekstern aortakompresjon alltid skal vurderes, uavhengig av blødningsmengde. Ved Sahlgrenska Universitets­sykehus sine prosedyrer er det presisert at ekstern aortakompresjon skal være første tiltak ved alle blødninger som er estimert til over 1000ml, før innleggelse av perifert venekateter (8).

Staffan Bergstrøm har vært en av forkjemperne for implemen­teringen av ekstern aortakompresjon i Sverige. Han ble spesialist i obstetrikk og gynekologi i 1977 og jobbet som professor i u-landsmedisin ved UiO fra 1992-1996. Han er professor emeritus i internasjonal helse ved Karolinska Instituttet i Stockholm. Han brukte ekstern aortakompresjon for første gang i Mosambique i 1982 og har arbeidet med fødselshjelp i afrikansk kontekst i en 10 års periode der implementering av ekstern aortakompresjon var et av satsningsområdene, et arbeid han har mottatt FIGOs pris «Distinguished Service Award» for. Hans instruksjonsvideo ligger fortsatt tilgjengelig på YouTube.  

Det er få studier som har undersøkt effekten av ekstern aorta­kompresjon, og det er sannsynligvis årsaken til at det er lite brukt. Evidensen er lav, og ifølge WHO er det samme grad av evidens som for bimanuell uteruskompresjon. Den kliniske effekten er derimot lett å se, da blødningen opphører ved en vellykket kompresjon for så å komme tilbake når kompresjonen slippes opp. 

Dr. Mohammad Hasem Soltan har tre publikasjoner knyttet til bruk av ekstern aortakompresjon.

I en studie publisert i 2009 (9), ble effekten av en external aortic compression device (EACD) i behandlingen av PPB undersøkt. EACD som ble benyttet var et abdominalt belte med en fjærutløst mekanisme som komprimerer aorta. Studiens formål var å evaluere bruken av beltet som et første tiltak ved PPB. 240 kvinner med PPB grunnet uterusatoni ble kvasirandomisert. 120 ble behandlet med EACD i tillegg til standard protokoll for behandling av PPB og 120 var i en kontrollgruppe som kun fikk behandling med standard protokoll. Studien viste at det trengtes signifikant mer uterotonika og blodtransfusjoner i kontrollgruppen og at det tok signifikant lengre tid før blødning opphørte. 91,2% av kvinnene i studiegruppen opplevde ikke noen bivirkninger eller mildt abdominalt ubehag. Én kvinne opplevde alvorlig abdominalt ubehag fra beltet ble satt på. Denne kvinnen var adipøs og veide 110kg. Milde ischemiske endringer i underekstremiteter, dvs nummenhet eller prikking i huden, ble rapportert i 6% da beltet hadde vært fastspent kontinuerlig i 2 timer, symptomene forsvant da beltet ble løsnet.  

Soltan har i en senere publikasjon (10) beskrevet blodgjennom­strømningshastigheten i arteria femoralis, målt med ultralyd intermitterende gjennom behandlingsforløpet i de samme to gruppene som over. Resultatet viste signifikant lavere blodgjennom­strømningshastighet i studiegruppen sammenlignet med kontrollgruppen (p 0,001).

Soltan MH og Sadek RR gjennomførte også en implementeringsstudie (11) der effekten av ekstern aortakompresjon på forekomst av mortalitet ved alvorlig blødningssjokk, samt morbiditet grunnet PPB ble vurdert. Forekomst forut for intervensjon ble sammenlignet med ekstern aortakompresjon utført med kompresjonsbelte (EACD) i ett år og deretter manuell ekstern aortakompresjon i ett år. Før innføringen av ekstern aortakompresjon forårsaket PPB gjennomsnittlig 3,6 maternelle dødsfall i året. Årlig hadde de i tillegg 9-31 alvorlige komplikasjoner samt 9-25 tilfeller av alvorlig sjokk. Etter intervensjonen med innføring av ekstern aorta­kompresjon var det ingen dødsfall eller tilfeller av alvorlig ­hypovolemt sjokk og kun 4 komplikasjoner ble registrert i hvert av de to årene studien pågikk. Regresjonsanalyse identifiserte aorta­kompresjon som det nest mest effektive tiltaket for å ­forhindre alvorlig sjokk og død, med blodtransfusjoner som det mest effektive. 

Riley DP, Burgess RW (12) gjennomførte en studie der ekstern aortakompresjon ble utført på 20 friske ikke-blødende kvinner 4 timer postpartum. I 11 tilfeller oppnåddes et totalt frafall av blodtrykk i leggen og i 2 tilfeller en signifikant reduksjon av BT i leggen. Det var ikke signifikant økning i BT målt i overarm, men det kunne ses en signifikant reduksjon i pulsfrekvens. 

Det har blitt publisert case reports der effektiv bruk av ekstern aortakompresjon ved postpartumblødning er beskrevet (13, 14)

Det er flere publikasjoner knyttet til bruk av ekstern aorta­kompresjon i traumesetting. (15-22)

ExAC - External Aortic Compression

Som en del av sin spesialisering i obstetrisk anestesi (SSAI) reiste Grethe Heitmann sammen med en obstetriker fra Sykehuset Østfold Kalnes, Marya Nencheva, til Malawi i november 2018. Hun ønsket å forstå bakgrunnen for at 300.000 kvinner dør årlig relatert til svangerskap og fødsel. Her besøkte de flere sykehus og fikk se og erfare de forhold som helsepersonell jobber under. Mangel på personale, kunnskap, medikamenter, utstyr og blod­produkter var noen av utfordringene. 

«En dag besøkte vi et sykehus der de har ca 4000 fødsler i året. I 2017 hadde de mistet 23 kvinner i fødsel ved dette sykehuset alene. Jeg fikk i løpet av en formiddag erfare hvordan et sykehus kunne bli drevet uten strøm og rennende vann, uten vasoaktive medikamenter, uten blodprodukter og uten leger.

Årsaken til en vedvarende høy mødredødelighet i verden er svært kompleks, men med min nyervervede kompetanse om nytteeffekten av ekstern aortakompresjon visste jeg at jeg hadde noe å bidra med for å styrke lokale helsearbeidere i deres daglige arbeid for å redusere morbiditet og mortalitet for fødende kvinner.»

I 2019 etablerte Grethe selskapet ExAC, som står for External Aortic Compression. Med støtte fra Innovasjon Norge og private investorer har hun i samarbeid med ulike produktutviklere utviklet ExAC Trainer, en ferdighetstreningsdukke for ekstern aorta­kompresjon og uterusmassasje. Samtidig er hun i gang med å utvikle medisinskteknisk utstyr relatert til diagnostisering og håndtering av PPB. Den første studien med bruk av en prototype for ekstern aortakompresjon ble gjennomført i samarbeid med Veterinærhøyskolen på Ås høsten 2021. 

Ferdighetstreningsdukken har i hele utviklingsprosessen blitt brukt til undervisning. Målet har vært å spre kunnskap om ekstern aortakompresjon samtidig som vi har fått testet ut produktet. Den har nå, i tillegg til å ha blitt brukt i undervisning ved Stavanger universitetssykehus, Skien sykehus, Ullevål Universitetssykehus og Sykehuset Østfold, blitt demonstrert ved en rekke andre sykehus i Norge. Den har også blitt brukt til å undervise studenter ved bl.a. Fagskolen i Viken og Høyskolen i Østfold

Internasjonalt har den blitt brukt i undervisning på sykehus i en rekke land som Sverige, Sierra Leone, Uganda, Rwanda, Namibia, Kenya, Etiopia, Arabiske Emirater, Canada og Brasil. Det pågår nå en implementeringsstudie i Etiopia der vi har undervist ved 4 sykehus i Addis Abeba, og i juni starter en tilsvarende studie i Brasil der vi skal implementere ekstern aortakompresjon ved de 10 største sykehusene i staten Espirito Santo.

Implementering på Sykehuset Østfold, Kalnes

Sammen med Ann Morris, fagutviklingsjordmor, har Grethe ­Heitmann jobbet med implementering av ekstern aorta­kompresjon på Sykehuset Østfold Kalnes siden 2018. 

“Vi hadde en første felles simuleringstrening for håndtering av PPB, med overflytting av pasient fra føden til operasjon, i mars 2019. Vi ser at vi hadde vår høyeste forekomst av alvorlige blødninger (>1500ml eller behov for blodtransfusjon) i 2018. Siden har det gått jevnt nedover. Dessverre har vi ikke et register over bruken av ekstern aortakompresjon ved sykehuset da manøveren ikke dokumenteres på et sted elektronisk eller har en kode i DIPS som gjør at vi lett finner frem dataene“, forteller Ann Morris.

Ved Sykehuset Østfold, Kalnes er det i dag en rutine å bruke aortakompresjon ved store pågående postpartumblødninger. De fleste jordmødre og gynekologer er godt kjente med håndgrepet, men det har tatt mange år å få det inn som en etablert rutine. Håndteringen av postpartumblødninger er en prosedyre som alle som arbeider med obstetrikk må kunne. Det er liten tid til å lese prosedyrer under en pågående blødning. Vi har, som de fleste andre, sjekklister som hjelper oss i den akutte situasjonen og aortakompresjon et av tiltakene som skal utføres. 

Fordelene med ekstern aortakompresjon sammenlignet med ­bimanuell kompresjon av uterus er mange. Ekstern aorta­kompresjon kan utføres av alle. Barnepleiere, jordmødre, gynekologer, operasjonssykepleiere og personell på postoperativ avdeling kan utføre kompresjonen. Det er mulig å fortsette massasje av uterus eller inspisere etter eventuelle rifter samt suturere en blødende rift i et mer eller mindre blodtomt vev. 

Internasjonalt samarbeid

Selv om vi startet prosjektet for fire år siden, er det først det siste halvannet året vi virkelig har kunnet gjennomføre undervisning og pilotering. Pandemien gjorde det vanskelig å gjennomføre innovasjon som krevde interaksjon med helsepersonell. 

Den første internasjonale piloteringen av ferdighetstrenings­dukken var på Masanga Hospital i Sierra Leone i november 2021 i samarbeid med CapaCare, som er en norsketablert NGO som utdanner lokale helsearbeidere. Ann Morris underviste nåværende og tidligere studenter i håndtering av PPB med fokus på ekstern aortakompresjon. 

I Sierra Leone møtte hun Maarten Glass, en Nederlandsk obstetriker som jobbet for Leger uten grenser. Han har lenge hatt interesse for ekstern aortakompresjon og skrev en artikkel for det nederlandske tidsskrift for gynekologi og obstetrikk om temaet allerede i 2007. Dette fanget interessen til Grethe Heitmann.

«Jeg inviterte Maarten til Norge da jeg ble bedt om å ha wokshop for fjorårets deltagere på SSAI i obsterisk anestesi i Oslo. Han har nå flyttet til Hammerfest der han jobber som obstetriker og har planlagt workshops med bruk av ExAC sin ferdighetstreningsdukke,» forteller Grethe Heitmann. 

«Jeg skjønte tidlig at hvis man ønsker å forandre verden må man samarbeide med de som tror på det man selv tror på. Svenskene har lenge hatt tro på ekstern aortakompresjon og er, så vidt jeg vet, det eneste landet der tidlig bruk av ekstern aortakompresjon er såpass tydelig formulert i de nasjonale retningslinjene. Viktige samarbeidspartnere har derfor vært Annette Aronsson, WHO-­direktør ved Karolinska Institutet, og anestesilege Ove Karlsson, som er en sentral person i det obstetriske anestesimiljøet og har vært forkjemper for bruk av ekstern aortakompresjon i mange år. Det planlegges nå flere studier på Karolinska Universitetssykehus, og den første har nå fått godkjenning fra det svenske legemiddelverket og etisk kommite.

Mattew Douma, som har flest publikasjoner knyttet til ekstern aortakompresjon i traumesammenheng, kontaktet jeg allerede i 2019. Han har testet en av ferdighettreningsdukkene og gitt den svært god vurdering for trening i traumesammenheng. Vi har utviklet den slik at man kan bytte livmoren og den løse magen med en fastere mage uten diastase av rectusmuskulaturen. Det gjør at den også er et nyttig hjelpemiddel for trening på ekstern aortakompresjon i traumesammenheng,» fortsetter Heitmann. 

Patji Alnæs-Katjavivi er fødselslege ved Ullevål Universitets­sykhus. Han lånte en av de første prototypene av ferdighetstreningsdukken da de skulle ha fødedrill våren 2022 og har brukt den ved flere simuleringstreninger ved OUS siden. I tillegg har Patji lånt med seg en dukke ved to turer til Namibia i løpet av sin overlege­permisjon høsten 2022. Han har signert en avtale med namibiske helsemyndigheter om nasjonal implementering og jobber nå med å få på plass finansiering.

Internasjonal oppmerksomhet

Grethes arbeid med å gjeninnføre bruk av ekstern aorta­kompresjon har fått internasjonal oppmerksomhet.

I september i fjor ble hun invitert til å representere Norge på et arrangement i regi av de nordiske konsulatene under FNs general­forsamlingsuke i New York og i november deltok hun sammen med Annette Aronsson på det offisielle statsbesøket fra Norge og Sverige til Kenya. Her fikk hun mulighet til å sette mødre­dødelighet på dagsorden i møte med kenyanske og svenske ministere og ble sammen med et annet selskap fra Norge valg ut til å møte kronprins Håkon for å presentere innovasjoner og prosjekt. Hun fikk også anledning til å demonstrere ferdighetstrenings­dukken, og Kronprinsesse Victoria gjennomførte, etter litt øvelse, en vellykket ekstern aortakompresjon.

Historiens første toppmøte for postpartumblødning ble i mars arrangerte av WHO i Dubai. 146 representanter fra 50 ulike nasjoner var invitert og Grethe Heitmann var en av dem. Hun var invitert som innovatør og den eneste anestesilegen som deltok. Arrangementet var en respons på den manglende reduksjonen av maternell mortalitet de senere årene. Det må nye tiltak til hvis FNs bærekraftsmål skal nås, med reduksjon av global mødredødelighet til 70 per 100 000 levendefødte.  

Denne våren var Grethe Heitmann også invitert av Danish Association for Anaesthesiology and Intensive Medicine (­DASAIM) til danskenes årlige møte for jordmødre, anestesileger og fødselsleger i Roskilde. Her holdt hun to forelesninger, en om bruk av ekstern aortakompresjon ved postpartumblødning og en om obstetrisk anestesi i lavinntektsland. 

Veien videre

Interessen for ekstern aortakompresjon har blitt vekket til live, og Grethe inviteres nå til å undervise nasjonalt og internasjonalt. I tillegg er det flere forskningsprosjekter med ulike samarbeidspartnere på trappene.

Nasjonalt er hun invitert som foreleser til både anestesilegenes og anestesisykepleiernes høstmøte. Det begynner også å komme inn undervisningsoppdrag for 2024. 

«Å implementere nye prosedyrer er tidkrevende og ikke alltid like enkelt. Det er derfor viktig å gjennomføre implementeringsstudier for å evaluere om helsepersonell endrer adferd og benytter ekstern aortakompresjon i sitt kliniske arbeid,» sier Grethe. 

Å bli invitert til å undervise i anerkjente fora er en stor ære, og 22. juni skal Grethe undervise i et åpent webinar arrangert av “PPH Community of Practice” og ledet av Andrew Weeks, Professor i internasjonal mødrehelse ved universitetet i Liverpool.  

«Før jeg startet dette prosjektet jobbet jeg som frivillig på et oppdrag for Operation Smile i Nicaragua. Der bedøvet jeg barn som ble operert for leppeganespalte. Å kunne bruke overlegepermisjon og fritid på frivillig arbeid som er meningsfylt gir mye igjen. Min drøm er å etablere en organisasjon som har midler til å sende helsearbeidere ut på kortere oppdrag der de kan bidra til å styrke lokale helsearbeidere i deres daglige kamp for å redusere møderedødelighet og sykelighet. Men det ligger litt frem i tid,» avslutter Grethe Heitmann. 

Tre klinikere deler erfaringer fra innføring av ekstern aortakompresjon