Ogilvies syndrom

I løpet av kort tid hadde AHUS tre tilfeller av Ogilvies syndrom. Disse tre kasuistikkene er en påminnelse om at Ogilvies syndrom er en sjelden, men alvorlig komplikasjon, som alle gynekologer og kirurger bør kjenne til. Ved forsinket diagnostikk og behandling kan det få alvorlige konsekvenser med økt morbiditet og mortalitet. Det er derfor viktig å være offensiv ved diagnostikk og behandling ved mistanke om Ogilvies syndrom.

Pasient 1

Pasienten var en frisk førstegangsfødende kvinne som ble forløst med akutt keisersnitt på indikasjon truende fosterasfyksi. Andre postoperative dag ble hun preget av smerter og utspilt buk. Røntgen oversikt abdomen viste dilatert cøkum på 12 cm, som ble tolket som paralytisk ileus. Påfølgende dager ble pasienten behandlet med rektumsonde, laksantia og mobilisering. Det var passasje av luft og avføring, men pasienten hadde fortsatt smerter. Femte postoperative dag fikk hun akutt forverring av smerter på høyre side av buken. CT abdomen viste fri luft og ga mistanke om perforasjon.

Pasienten ble deretter laparotomert, med funn av fekal peritonitt med nekrose og cøkumperforasjon. Det ble utført høyresidig hemikolektomi og anlagt ileostomi. Ogilvies syndrom ble diagnostisert peroperativt. Det ble et langvarig postoperativt forløp komplisert med abscesser og infeksjon. Tre måneder senere fikk pasienten tilbakelagt sin stomi og anlagt ende-til-ende-anastomose mellom ileum og kolon. Hun ble imidlertid relaparotomert seks dager senere på grunn av sigmoideumperforasjon. Deretter ble det utført sigmoideumreseksjon og anlagt endekolostomi.

Pasient 2

Pasienten var en frisk annengangsfødende som ble forløst med elektivt keisersnitt på indikasjon tidligere fødselsangst. Andre postoperative dag utviklet pasienten høyresidige magesmerter og økende utspilt buk. CT abdomen viste cøkum på 9 cm, som ble tolket som paralytisk ileus. Gastrokirurg ble involvert, og det ble lagt ned duodenalsonde og startet med Afipran som motilitetstimulerende middel. Tredje postoperative dag utviste pasienten klinisk bedring, men røntgen oversikt abdomen viste økende cøkumdilatasjon på 11 cm. Fjerde postoperative dag ble det tatt kontroll røntgen som var uforandret. Pasienten ble dermed kirurgisk klarert på grunn av klinisk bedring. Pasienten ble utskrevet til hjemmet én uke etter keisersnittet. Hun ble imidlertid reinnlagt dagen etter utskrivelse på grunn av akutt forverring av magesmerter og forhøyede infeksjonsparametere ved innkomst. Røntgen oversikt abdomen viste da fri luft. Pasienten ble laparotomert med funn av nekroser og perforasjon i cøkum. Det ble utført høyresidig hemikolektomi og anlagt ileocolostomi. Pasienten ble peroperativt diagnostisert med Ogilvies syndrom. Det ble et langtrukket postoperativt forløp og behov for intensivbehandling grunnet sepsis og abscesser. Fem måneder senere fikk pasienten ukomplisert lagt tilbake sin stomi.

Pasient 3

Pasienten var en frisk tredjegangsfødende som var gravid med tvillinger. Hun hadde en vaginal forløsning av tvilling 1, men et akutt keisersnitt for å forløse tvilling 2 på grunn av abruptio placenta. Andre postoperative dag utviklet pasienten sterke, høyresidige abdominale smerter og utspilt buk. Røntgen oversikt abdomen viste cøkum på 14 cm, men ingen fri luft. Pasienten fikk et gastrokirurgisk tilsyn som tolket dette som paralytisk ileus. Det ble forsøkt deflatering ved hjelp av koloskopi. Tredje postoperative dag tilkom imidlertid en akutt forverring med økte magesmerter. Et nytt røntgen oversikt abdomen viste cøkum på 13 cm og fri luft. Pasienten ble laparotomert med funn av nekrose og perforasjon i cøkum. Det ble utført høyresidig hemikolektomi og anlagt bøyleenterostomi. Pasienten ble peroperativt diagnostisert med Ogilvies syndrom. Hun hadde et ukomplisert postoperativt forløp, og pasienten fikk lagt tilbake stomien ukomplisert etter tre måneder.

Ogilvies syndrom

Ogilvies syndrom, eller akutt pseudo-obstruksjon av kolon, karakteriseres av en akutt dilatasjon av tykktarm, spesielt cøkum og høyre kolonhalvdel, uten mekanisk obstruksjon. 

De fleste pasienter har bakenforliggende traume, som for eksempel kirurgi, eller alvorlige medisinske tilstander som sepsis, hjerteinfarkt, pneumoni eller langvarig respiratorbehandling. Av kirurgiske tilstander står keisersnitt for 35 % av tilfellene. Det er også i litteraturen beskrevet forekomst av Ogilvies syndrom etter vaginale fødsler. 

Etiologi og patogenese er ukjent, men en hypotese er dysfunksjon av parasympatiske nervefibre til S2-S4 som gir en atonisk distal kolon og funksjonell proksimal obstruksjon, som igjen medfører dilatasjon av cøkum og høyre colon. 

Ved colondiameter over 10-12 cm er det 15% risiko for nekrose og perforasjon. Perforasjonsfaren øker også ved varighet utover 5-6 dager. Ved cøkumperforasjon og peritonitt er mortaliteten opp mot 30-50%.

Symptomer

Det dominerende symptomet er utspilt buk, spesielt over høyre side av abdomen. Tarmlyder er oftest til stede. Generelle gastrointestinale symptomer som kvalme, oppkast og manglende passasje av avføring kan være tilstede, men i varierende grad. Økende smerter med peritoneal irritasjon og forhøyede infeksjonsparametre bør reise mistanke om tarmiskemi og cøkumperforasjon.

Diagnostikk

Diagnostikken baseres på anamnese, klinisk undersøkelse og CT-abdomen. CT vil avdekke dilatasjon av cøkum og utelukke andre årsaker til dilatasjon, som for eksempel mekanisk ileus eller toksisk megakolon. Røntgen oversikt abdomen alene er ikke sensitiv for å stille diagnosen, men kun begrenset til å monitorere kolondilatasjon når diagnosen Ogilvies syndrom er verifisert på CT abdomen. Ved kolondilatasjon over 10-12 cm skal man mistenke Ogilvies syndrom.

Behandling

Behandling: Hvis cøkum er under 12 cm og det ikke er mistanke om perforasjon kan man forsøke konservativ behandling. Av konservative tiltak anbefales seponering av opioider, laksantia og antikolinergika, null per os, avlastning med nasogastrisk- og rektumsonde, korrigering av væske- og elektrolyttforstyrrelser og mobilisering. Kontroll røntgen oversikt abdomen og blodprøver skal tas hver 12.-24. time. 

Ved manglende effekt av konservativ behandling etter 1-2 døgn eller cøkum som initialt måler over 12 cm bør det gis Neostigmin. Medikamentet skal gis under nøye hjerterytmeovervåkning på grunn av fare for bradykardi. Atropin skal være tilgjengelig som antidot ved alvorlig bradykardi. Neostigmin er kontraindisert ved nylig gjennomgått hjerteinfarkt og skal anvendes med stor forsiktighet ved alvorlig hjertesykdom, bradykardi, AV-blokk, sepsis, obstruktiv lungesykdom og bruk av ß-blokkere. 

Ved kontraindikasjon for Neostigmin kan man forsøke dekompresjon ved hjelp av koloskopi. Prosedyren er teknisk vanskelig og har en perforasjonsrate på 1-3%, og bør derfor utføres av erfaren endoskopør. 

Ved mistanke om tarmiskemi eller tarmperforasjon kreves det akutt kirurgisk behandling.