Gravid(itet) med stomi, hvordan går det da?

Kvinner i fertil alder med stomi har behov for informasjon i forhold svangerskap og fødsel. Stomi kan by på utfordringer, men går i de fleste tilfeller bra.

Dette var tema for forelesning ved årsmøtet for sykepleiere i stomiomsorg mars-17. I mangel av randomiserte kliniske studier eller store kohortstudier har vi benyttet vår samlet kliniske erfaring supplert av tilgjengelig aktuell litteratur. Pasienter med stomi i ung voksen alder har behov for informasjon mhp svangerskap/fødsel som for dem gir noen spesielle utfordringer. For å bedre kunnskap hos gynekologer som skal rådgi og følge opp disse pasientene har vi sammenfattet foredraget til dette innlegget.

Hvem kan ha stomi i fertil alder? Kvinner med medfødte tilstander som analatresi, meningomyelocele, analatresi, urinveismisdannelser, ryggmargsskadde eller rectumamputerte pga. cancer. Stomi benyttes noen ganger ved behandling av komplikasjoner til bekkenkirurgi/fødsel. Den største pasientgruppen er kvinner med inflammatorisk tarmsykdom (IBD; Morbus Crohn/Ulcerøs colitt). IBD debuterer vanligst fra 15-40 års alder, årlig diagnostiseres 20 av 100 000 og ca 400 av 100 000 kvinner i Norge lever med denne sykdommen.

Hva slags stomi er aktuelle? 

Urostomier: pyelostomi, kateteriserbart reservoar eller ortotopisk neoblære (reservoar koplet på urethra) er relativt sjeldent hos denne gruppen, unge pasienter, påvirkes generelt lite av graviditeten utover evt. mekaniske ved bukvegg som strekkes utover og må først og fremst taes hensyn til hvis sectio blir nødvendig. Ileal conduit (ureteres implantert i tynntarmssegment som så munner i bukveggen) er også sjeldent. 

Colostomi: deler av colon er fortsatt i behold, disse kan oppleve endringer mhp tregere tarmmotilitet/obstipasjonstendens som gravide generelt. Endestomi er det vanligste (rektum/sigmoideum er fjernet) med resulterende arrvev i bekkenet. Ved slyngestomi (loop enterostomy) er rektum/ anus i behold. Dersom plan er å reversere stomi må vaginal fødsel gjennomføres med ekstra fokus på å unngå sfinkterskader. 

Ileostomi: colon er fjernet og ileum munner enten som «vanlig» stomi med pose eller som Kochs reservoar (kontinent ileostomi). Disse kvinner har større væske/ elektrolyttap enn dem med colon i behold og vil være mer sårbare for tilstander med kvalme/oppkast. Ved Hyperemesis gravidarum hos denne pasientgruppen kan det fortere bli nødvendig med innleggelse for væske-/ernæringsbehandling. 

Ileoanal anastomose: det er laget et kontinent bekkenreservoar som munner i analkanalen med en forhåpentligvis intakt analsfinkter. Disse har hatt stomi underveis, da colon ble fjernet og bekkenreservoar konstruert for så å få reversert stomi når ileum ble koplet på reservoar. Det er særdeles viktig å bevare den (gjerne marginale) sfinkterfunksjon som disse kvinner har. Forløsningsmåte må diskuteres mhp å unngå fødselsrifter i et bekken preget av tidligere inngrep. Skades sfinkter kan det medføre at bekkenreservoar må fjernes og hun må få permanent stomi. 

Stomi og fruktbarhet: Stomi i seg forhindrer ikke svangerskap men kirurgi i bekkenet gir risiko for adheranser og derav mulig redusert fertilitet. Ved IBD er det sett tilnærmet lik graviditetsrate etter diagnosen er stilt som hos aldersjustert befolkning. Hvis sykdommen nødvendiggjør operative inngrep økes gjennomsnittlig tid til graviditet og færre graviditeter oppnås. Ved ileostomi og rask passasjetid vil medikamenter (inkludert p-piller!) ha uforutsigbar og gjerne redusert absorbsjon/ effekt. For disse kvinnene vil annen administrasjonsform som p-ring/p-plaster/ p-stav/spiral være å foretrekke ved behov for prevensjon. 

Hva skjer med en stomi i svangerskap: Diameter blir gjerne større (mekanisk strekk pga distendert bukvegg). Selve stomahøyden (lengden på tarm som buker over hudnivå) kan også øke. Stomaåpning kan alternativt retraheres under hudnivå. Alt dette gjør at stomiutstyr som tidligere har fungert godt nå ikke passer, det blir lettere lekkasje og hun trenger å få tilpasset plate/pose etterhvert i svangerskapet. Kyndig stomisykepleier vil kunne gi god hjelp underveis! 

Spesielt ved lavtsittende stomi (under navlenivå) vil det bli vanskelig for kvinnen å se stomiområdet i siste halvdel av svangerskapet. Å bytte pose/plate blir vanskelig og hun trenger gjerne ny instruksjon og må bruke speil. 

Etter svangerskap returnerer stomi oftest mot pregravid størrelse men blir ikke nødvendigvis helt slik den var før. Hud på bukvegg kan forbli romsligere samt stria kan endre festeflaten for platen slik at justering av opprinnelig utstyr kan bli nødvendig. 

Mekaniske komplikasjoner /økt buktrykk kan føre til prolaps av stomi, økning av parastomalt hernie og subileusatakker. Det er likevel liten risiko for å trenge kirurgisk behandling av slike komplikasjoner i svangerskap. Ved manifest ileus blir operasjon nødvendig, og som ved andre inngrep i svangerskap anbefales rihemmende medikamenter og obstetrisk overvåkning.

Stomi uten annen underliggende sykdom gir liten risiko for spesifikke svangerskapskomplikasjoner (vekstretardasjon/preterm fødsel). 

Spesielt for svangerskap og IBD: Det anbefales å ha best mulig sykdomskontroll før planlagt svangerskap. Ved Morbus Crohn i remisjon er det 30% risiko for sykdomsoppbluss i graviditet, likt som hos ikke-gravide. Ved aktiv sykdom ved start av svangerskap er det derimot 70% risiko for kontinuerlig/forværret sykdomsaktivitet. 

Ulcerøs colitt synes generelt å medføre liten risiko for føtale komplikasjoner. Mb. Crohn har derimot økt risiko for preterm fødsel eller for liten fostervekst (SGA) med Odds ratio på 1,4 dersom kvinnen måtte hospitalisering pga sykdomsaktivitet i svangerskap og OR 3,4 dersom Mb. Crohn debuterte i svangerskap. 

Medikamenter som kan benyttes i svangerskap er sulfazalasine (Pentasa®), prednison (ikke i første trimester og lavest mulig dose/kort kur). Azathioprin (Imurel®) anbefales kontinuert men gir en liten økt risiko for preterm fødsel. Cyclosporin kan benyttes hos steroidrefrakteære pasienter. Det er foreløpig begrenset erfaring med TNF-α-hemmere (som Remicade® og Humira®) brukt i svangerskap, men disse kan evt. benyttes som monoterapi der annen behandling ikke har vært tilstrekkelig. Metotrexat er absolutt kontraindisert og skal seponeres 6 måneder før planlagt graviditet. 

Medikamenter mot diarre: det anbefales helst romoppfyllende agens som Metamucil® men loperamid (Imodium®) kan benyttes etter 1. trimester. 

Fødsel med stomi: Vaginal forløsning anbefales for de fleste med permanent stomi, sectio utføres på vanlig obstetrisk indikasjon. Ved aktiv inflammasjon i perineum (fistulerende IBD) eller tidligere operative inngrep i perineum anbefales sectio. Hos kvinner med ileoanal anastomose eller bekkeningrep med marginal fungerende sfinkter vil sfinkterskade gi dem risiko for analinkontinens og overgang til permanent stomi. Hos kvinner som ikke allerede tidligere har gjennomført en normal vaginal fødsel bør sectio sterkt overveies. 

Stomi ved fødselskomplikasjon: Dette er heldigvis sjeldent i Norge. Obstetrisk fistel forekommer hos 16 av 100 000 fødsler. Hvis skaden oppdages innen ett/få døgn kan den repareres direkte med vaginal fistelplastikk. Hvis skaden erkjennes senere bør operasjon avventes til etter 4 uker. Hvis stomi anlegges i påvente av fistelplastikk kan fistel tilhele uten ny perineal/vaginalprosedyre. Ved evt. bøylestomi bør det sikres at begge nippler er godt fremme over hudnivå for å unngå overløp ned i fraførende slynge. 

Ved mistenkt fødselsfistel: kontakt Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler, KK Haukeland Universitetssjukehus for råd om praktisk håndtering før videre henvisning for behandling der. 

For videre lesning anbefales UpToDate; Fertility, pregnancy, and nursing in inflammatory bowel disease.