Adenomyose - en liten guide

Adenomyose betegner ektopt endometrie som ligger i myometriet. Det blir også kalt «intern endometriose» men det er konsensus om at det dreier seg om en adskilt (men nær beslektet) tilstand av endometriose [1].

Forekomst

Adenomyose er hyppigst fra 35års-alderen og utover, men forekommer også hos unge jenter helt fra menarche av. En undersøkelse av circa 1000 konsekutive pasienter, som oppsøkte gynekolog for alt fra diverse plager til prevensjonsveiledning og celleprøve, viste at 21% av kvinnene hadde adenomyose[2]. I andre sub-populasjoner, som for eksempel kvinner som blir behandlet på en IVF-avdeling, har omtrent 20-40% adenomyose[3].

Hva er årsaken?

Det finnes forskjellige teorier om hvordan adenomyose oppstår. Hovedteorien er den såkalte «tissue-injury-and-repair»-teorien[4]. Den tilsier at hyperperistaltikk i livmoren skaper mikrotraumata i overgangen mellom livmorslimhinnen og myometriet (den såkalte overgangssonen eller junctional zone, JZ). Via disse små riftene klarer slimhinnen å invadere myometriet, og samtidig prøver kroppen å lege sårene ved å øke lokal østrogen. Dessverre fører østrogen til mer peristaltikk og dermed til videre auto-traumatisering av JZ, som igjen fører til økte reparaturforsøk osv. Dermed er man inne i en ond sirkel for livmoren. Med hver menstruasjon blir problemet større. Årsaken til første traume kan være fødsler, utskrapninger eller en idiopatisk uterin hyperperistaltikk. Men hvordan forklarer man tilfeller hvor adenomyose sitter midt i veggen og junctional zone er helt intakt? Her er teorien at enten myometriet omskapes til endometriet, at stammceller i myometriet differensiererer seg til endometrieceller, eller at endometrieceller kanskje flytter seg langs kar eller lymfebaner utover og utvikler seg til adenomyose[5].

Symptomer 

Fellestrekk og sentral problemstilling for endometriose og adenomyose er at de skaper en inflammasjon i bekkenet. Svært kraftige blødninger og intens dysmenorrhoe er hovedplagene for adenomyose, typisk syklusdag to og tre. Andre viktige symptomer: utstråling av smerter til ryggen og nedover langs lårene, dyspareuni (dype støtsmerter) og irritasjon av urinblæren (pollakisuri, dysuri, tenesmer). Også oppblåsthet, syklisk feberfølelse, symptomer som ved irritabel tarm syndrom, «glutenintoleranse» og halssmerter under menstruasjonen er beskrevet for både adenomyose og endometriose. Omtrent 30% av kvinnene med adenomyose opplever imidlertid ingen eller kun minimale symptomer[6, 7].

Adenomyose, fertilitet og graviditet

Vi vet at adenomyose skaper sub- og infertilitet, men ingen har undersøkt en normalpopulasjon i en prospektiv studie, så vi vet ikke hvor stor effekten egentlig er. Kvinner med adenomyose har dårligere prognose ved kunstig befruktning og flere komplikasjoner[ 8]. Det virker som om adenomyose skaper problemer med embryoimplantasjonen via hyperperistaltikk og et generelt fiendtlig, inflammert miljø i livmoren. Dette er antagelig også årsak til at kvinner med adenomyose opplever økt risiko for spontanaborter og andre komplikasjoner i fødsel og svangerskap, som blødninger, prematur vannavgang og preeklampsi[9-11]. 

Når vi snakker med pasienter, særlig yngre kvinner, er det viktig ikke å dramatisere diagnosen. Det er imidlertid lurt å anbefale en behandling (se lengre ned) for å stoppe utvikling av adenomyose og dermed potensiell forhindre at fertiliteten blir påvirket.

Diagnostikk

Nå kommer vi til den morsomme delen! Ja, dere kan se adenomyose med ultralyd! Vær oppmerksom på at ikke alle tegn er like sikre- dette utrykker seg i en lavere SPESIFITET. Noen tegn er nærmest bombe-sikre, men de er litt mer sjelden, har altså en lav SENSITIVITET. Det gjelder å balansere dette opp mot hverandre. Et minimum av 2 ultralydtegn burde være til stede før man vurderer å stille diagnosen [12, 13]. 

Små cyster i muskelveggen (Bilde 2 og 3)

Ekkotomme områder, som varierer fra 1-15mm i størrelse. Noen ganger har de en litt tykkere, ekkotett kant. Bruk power doppler (PD) for å sikre at det ikke er kar du ser og blodkar kan også følges med UL. I istmus og cervix ligger ofte små ovula nabothii, så ikke gå i fella her, heller. 

Vurdering av diagnostisk verdi: Høy spesifitet (ca 90%)! Men forekommer bare hos 30%, lav sensitivitet. 

Radiær ekkoskygge (Bilde 4 og 5) 

Ekkotomme «stråler» fra livmoren, noen ganger også hyperekkogene. Fenomenet forårsakes av hypertrofe muskelbunter som ligger sirkulært rundt små kjerteløyer. OBS! Samme effekt forårsakes også av kar og myomer; vær altså oppmerksom på hvor «strålene» kommer fra! I periferien av myometriet ligger stratum vaskulare, som nesten alltid skaper «stråler». 

Diagnostisk verdi: Høy spesifitet (ca 90%), lav sensitivitet (ca 40%).

Globulær uterus og fortykkede vegger (Bilde 6a og 6b) 

Livmoren kan få ny form og være rund, istedenfor avlang. Adenomyose «blåser» opp livmoren ved å skape muskelhypertrofi. Veggtykkelse over 25mm er også suspekt; let da etter flere tegn (spec. 70%, sens. 40%). Fallgruve: Myomer eller et høyt oppbygget endometrie kan gi inntrykk av en rund form, uten at det egentlig er til stede. Også kontraksjoner i livmoren (særlig ved ovulasjon) kan føre til at fasongen endres, men dette går da i retur etter ca. 1-2 minutter. 

Diagnostisk verdi: God spesifitet (ca 70-80%), særlig hvis utpreget. Sensitivitet varierer (30-70%)

Asymmetriske vegger: (Bilde 7)

En av veggene er tydelig tykkere enn den andre veggen. Vi beregnet at det ved en ratio av tykkere : tynnere vegg på ≥1.5 er suspekt, men i en klinisk hverdag vil det være like bra å bruke det subjektive inntrykket av asymmetri. 

Diagnostisk verdi: moderat spesifitet (60-80%), grei sensitivitet (40-60%)

Hyperekkogene foci i myometriet (Bilde 8, 9 og 10)

Adenomyosevev kan ses som ekkotette (lyse), ofte ujevnt avgrensede foci eller områder i myometriet. Jo nærmere caviteten, desto mer spesifikt er funnet. Denne direkte visualiseringen av adneomyose er vanskelig og krever en del erfaring, så ikke overvurder slike funn og let alltid etter flere, mer spesifikke tegn i tillegg. Den typiske fallgruven er å forveksle det med blodkar eller uspesifikke fortetninger i myometriet. 

Diagnostisk verdi: sensitivitet og spesifitet varierer enormt i studier! Ekstrem avhengig av hvem som undersøker.

Irregulær og regulær Junction Zone (JZ) (Bilde 11, 12, 13 og 14)

JZ kan sees både i 2D (sagittal), men aller best i 3D (coronar eller sagittal) ultralyd. 3D påvirkes av artefakter (dårlige scan-forhold, myomer etc) og man burde bruke den edruelig og iht eget ferdighetsnivå. Adenomyose kan visualiseres direkte som ekkotette, invaderende foci, men også indirekte, med en klart breddeøkt og stedvis uregelmessig overgangssone. Man har prøvd å finne absolutte bredde-mål som indikerer adenomyose. Grunnet denne faktorens svake evidens kan jeg ennå ikke anbefale å bruke JZ- målinger i klinisk hverdag. Vi har funnet at det har en god negativ prediktiv verdi ved normal JZ! Det vil si at dersom du ser en normal JZ, er det mye mindre sannsynlig (men utelukker ikke) at du har adenomyose. 

Diagnostisk verdi: endringer i JZ har enorm sensitivitet (>90%), men dessverre er disse også uspesifiske, treffsikkerheten øker imidlertid med erfaring (spesifitet 30-80%).

Behandling

Den aktuelle problemstillingen vil avgjøre behandlingsvalget: plager/fremtidig barneønske, plager/avsluttet barneønske, infertilitet.